PREDLAGATELJ:

DATUM PREJEMA:

KATEGORIJO PRIZNANJA OZNAČI S KRIŽCEM:

☐ PRIZNANJE

☐ BRONASTI ZNAK	☐ SREBRNI ZNAK	☐ ZLATI ZNAK

☐ PLAKETA Z ZLATIM ZNAKOM

KANDIDAT

IME IN PRIIMEK:

NASLOV:

TEL.:

DRUŠTVO:

OBRAZLOŽITEV: